Od: Jiří Kantor

Muzikoterapie - popis některých muzikoterapeutických technik:

Hudební improvizace
Hudební improvizace představuje stěžejní techniku práce muzikoterapeuta. Představuje spontánní vytváření hudby pomocí hry na tělo, zpěvu a hudebních nástrojů. Hudební improvizace umožňuje vyvolat odpovědi klientů na jakékoliv úrovni postižení. Rozvíjí kontakt s klientem a terapeutický vztah v kontextu hudebních zkušeností. Muzikoterapeut vytváří hudebně a emocionálně příznivé prostředí, které podporuje hudební vyjadřování klienta. Hudební improvizace má diagnostické i terapeutické využití. Může být značně strukturovaná. Rozlišujeme improvizaci připravenou (terapeut a klient předvídají její průběh)a nepřipravenou (improvizace spontánně přebíhá z jedné hudební situace do druhé).

Diagnostické využití hudební improvizace
Hudební improvizace je z diagnostického hlediska chápána jako projektivní technika. Hudební nástroj nebo jiný výrazový prostředek (hlas, pohyb) zastupuje hráčovo alter ego (druhé já) a bezprostředně zrcadlí vnitřní svět hráče. Klient může prozkoumat a vyjádřit pocity, které je obtížné sdělit verbálně.

Množství důležitých dat lze získat verbálním rozhovorem s klientem po skončení improvizace. Tím se vyloučí potíže spojené se subjektivitou posuzování druhých. Verbální analýza hudební improvizace není nezbytná, neboť někteří kreativní terapeuti interpretace neprovádějí a za podstatné faktory považují vzájemnou blízkost a spolupráci s klientem. Interpretovat hudební improvizaci si může dovolit jen kompetentní muzikoterapeut.
Pokud verbální rozbor s klientem není možný, komunikace probíhá převážně na neverbální úrovni. Terapeut se snaží o citové vyladění (affect attunement) na improvizaci klienta, které je druhem hudební empatie. Analýzu hudební improvizace pro diagnostické účely usnadňují audio nebo video záznamy.

Podle formálního uspořádání rozlišujeme individuální a skupinovou hudební improvizaci. V individuální improvizaci se ukazují problémy jednotlivce, struktury jeho osobnosti, sebepojetí a prožívání. Skupinová improvizace umožňuje mapovat sociální interakce klientů, jejich vztahy, postavení uvnitř skupiny a schopnosti neverbální komunikace. Nabízí jedinečný a specifický způsob pohledu na skupinové procesy a interakce.

Moreno (2005) nabízí doporučení, na co se zaměřit při analýze hudební improvizace. Tato doporučení se týkají výběru nástroje a jeho kvalit, způsobu, jakým klient nástroj používá, dynamiky, tempa, kontrastů a délky hudebního projevu, kontinuity a vnitřní organizaci improvizované hudby. Hudební improvizaci můžeme analyzovat také z hlediska dostatku/nedostatku energie, aktivity/pasivity, otevřenosti/uzavřenosti, spontaneity/kontroly...
Muzikoterapeutickou analýzu je vhodné doplnit dalšími diagnostickými postupy, např. rozhovorem s klientem, pozorováním, testovými metodami a konzultací s dalšími odborníky, kteří jsou často ve styku s klientem. Několik současných výzkumných projektů (např. Intelligent Music Systems) je zaměřeno na vytvoření softwarových programů ke komplexní počítačové analýze hudební improvizace klientů v klinické praxi (Erkkilä a kol., 2004).

Terapeutické využití hudební improvizace
Z terapeutického hlediska nabízí hudební improvizace prostor ke svobodnému prozkoumávání nových způsobů chování, vyjadřování, komunikace a sociálních interakcí. Improvizační činnosti nabízí klientovi příležitost k volbě a rozvoji kreativity. S rozvojem terapeutického vztahu se nabízí možnost změnit ustrnulé nebo patologické vzorce reagování a integrovat je do běžného života klientů. Změna chování v rámci hudební improvizační skupiny může vést k podstatným změnám ve skutečném životě. Hudební skupina se může stát odrazovým můstkem osobního růstu. Improvizace může být zcela volná nebo mohou klienti dostat za úkol improvizovat podle nějaké instrukce.
V průběhu terapie muzikoterapeuti často využívají techniky hudební zrcadlení a hudební modelování. Při hudebním zrcadlení muzikoterapeut hudebně reflektuje to, co klient právě dělá. Pokud terapeut zrcadlí pohyby klienta, umožňuje mu to vstoupit hlouběji do jeho světa. Terapeut tím dává klientovi najevo, že jej přijímá.
Zrcadlení umožňuje velmi rychlé navázání kontaktu s klientem a podporuje jeho vlastní aktivitu. Patří k nejúčinnějším způsobům navázání komunikace i u těžce mentálně postižených nebo psychotických klientů. Zrcadlit lze hudební i nehudební chování klienta. Hudebním zrcadlením může muzikoterapeut nedirektivním způsobem konfrontovat klienta s projevy jeho nežádoucího chování.

Hudební modelování umožňuje klientům prostřednictvím improvizace předvádět nové způsoby chování a interakce (Moreno, 2005, str. 75). Terapeut překračuje hranice pouhého hudebního zrcadlení jednání klienta. Myšlenka hudebního modelování vychází z behaviorální terapie. Moreno (2005) uvádí některé další modifikace techniky hudební improvizace.

Příklad: Klient prostřednictvím hudební improvizace vyjadřuje své aktuální pocity. Technika umožňuje prozkoumat do značné hloubky stavy, které by bylo těžké popsat verbálně. Do improvizace se promítají struktury klientovy osobnosti. Po hudební improvizaci následuje rozhovor s muzikoterapeutem a verbální intervence.
Příklad: Muzikoterapeut se snaží iniciovat komunikaci s těžce mentálně postiženým klientem pomocí zrcadlení jeho vokálních projevů. Terapeut sleduje, zda si klient uvědomuje jeho chování. V pozitivním případě vzniká hudební dialog, během něhož terapeut zkouší podporovat aktivitu klienta a nové komunikační vzory.
Příklad: Z hudební improvizace vychází technika modifikace. Klient zpočátku hudebně vyjadřuje svůj aktuální stav ? stres, úzkost, bolest nebo jiné nežádoucí pocity. Terapeut zrcadlí jeho hru (izo-princip). Po chvíli společného hraní s klientem se terapeut postupně snaží změnit hru klienta, změnit její dynamiku, tempo, výraz a odvést takto pozornost klienta a jeho vnitřní prožitky žádoucím směrem.

Hudební interpretace
Ve srovnání s hudební improvizací je hudební interpretace direktivnější způsob práce, který spočívá v reprodukci předem známého hudebního materiálu. Podobně jako u hudební improvizace je možné kromě hry na tělo, zpěvu a hudebních nástrojů využít také pohybu a dalších uměleckých prostředků.
Hudební interpretace je vhodná pro klienty, kteří potřebují posílit sebedůvěru pro svobodnou exploraci hudebních prostředků nebo kteří prožívají úzkost ze spontánního projevu. Pomáhá rozvíjet hudební dovednosti, percepční, motorické, sociální a kognitivní funkce. Buduje sebedisciplínu a schopnost sebekontroly (zvláště při skupinové hře klientů). Klient musí dodržovat základní pravidla, které určí terapeut. Při hudební interpretaci je omezeno kreativní vytváření hudby, technika však dovoluje klientům účastnit se hudebních situací, které by nebyli schopni vytvořit bez předem připraveného plánu.

Příklad: Muzikoterapeut pracuje s klientem s DMO. Snaží se podpořit rozvoj motoriky a kognitivní funkce prostřednictvím hry na klavír a jiných instrumentálních aktivit. Klient má za úkol přehrát jednoduché motivy, melodie písní. Způsob hry aktivuje oslabené svalové skupiny. Podle svých schopností a možností klient směřuje ke stále větší motorické komplexitě (zapojuje všechny prsty, hraje oběma rukama současně...).

Zpěv písní
Zpěv písní pomáhá lidem s narušeným řečovým projevem zlepšit jejich artikulaci, rytmus řeči a dechovou kontrolu. Lidem s mentálním postižením slouží písně k rozšiřování slovní zásoby, memorování důležitých údajů a zvládání sekvenčních úloh. Použití písní podle principů strukturovaného učení usnadňuje orientaci klientů v čase, prostoru a posloupnosti aktivit během dne. Seniorům připomínají písně významné okamžiky jejich života, které mohou sdílet s ostatními. Každý klient se může identifikovat s nějakou písní a s jejím textem. Vhodná píseň dokáže poskytnout potřebné emocionální zázemí.

Skupinový zpěv přivádí zúčastněné ke společnému kontaktu, poskytuje anonymitu projevu a možnost odreagování. Zapojuje percepční, motorické, emocionální, kognitivní a další funkce. Klient by se měl identifikovat nejen s obsahem písně, ale také s jejími slovy. Pro děti jsou méně účinné písně, které obsahují příliš abstraktní, nezáživná nebo věkově nepřiměřená slova.

Rytmická struktura, přízvuky a melodie slov písní by měly odpovídat přízvukům, které tato slova mají v přirozené řeči (Nordoff-Robbins, 2003). Běžně používáme melodii ke zdůraznění významu a pocitů jednotlivých slov. Slabiky, při kterých v běžné řeči hlas stoupá, by měly být zpívány vyššími tóny než slabiky, při kterých v běžné řeči hlas klesá. V některých písních nalezneme zároveň rytmickou i tonální distorzi na určitých slovech, což snižuje hodnotu i použitelnost písně. V písních může být přízvuk zdůrazněn pomocí delších rytmických hodnot, např. přízvučná slabika je zpívána na dvě doby, kdežto nepřízvučné slabiky pouze na jednu. Pokud melodizujeme báseň, říkanku nebo jiný text, měly by být hudebně zdůrazněny pouze přízvučné slabiky. Méně důležitá slova a nepřízvučné slabiky podkládáme notami s kratšími rytmickými hodnotami a nižší melodií. Tato slova by se neměla shodovat s dobami, které jsou přízvučné v hudebním metru.

Obsahu řeči často přizpůsobujeme expresivní kvality a melodii slov a frází, např. v otázkách melodie nezvykle stoupá na konci věty. Pokud je otázka v písni, měla by taktéž melodie vzrůstat na konci hudební fráze. Tyto základní principy zdůrazňují expresivní jednotu mezi zpěvem a textem a jsou důležité pro rozvoj řeči u handicapovaných dětí. Pochopitelně lze použít také písně, které dokonale nesplňují požadavky.
Nordoff a Robbins (2003) doporučují naučit se slova i doprovod písní nazpaměť. Terapeut potom může věnovat většinu své pozornosti klientu nebo skupině a flexibilně přizpůsobit tempo, dynamiku a frázování zpěvu klienta. Při výběru písní a tóniny pro děti se řídíme hlasovým rozsahem, který udává schéma Gutmana a Paulsena (in Mátejová, Mašura, 1992).

Příklad: Muzikoterapeut vytvoří pro klienty píseň s edukačními záměry. Píseň zahrnuje důležité informace, které by si měli klienti zapamatovat a které pomohou zvýšit jejich výkony ve škole. Spojení s melodií a rytmem písně usnadňuje rychlejší zapamatování textu písně. Klienti se píseň naučí. Terapeut podporuje u klientů maximální porozumění významu textu.
Příklad: Muzikoterapeut pracuje se skupinou klientů. Každý klient si vybere píseň, se kterou se může emocionálně identifikovat a kterou si skupina zazpívá. Po zpěvu písní navazuje diskuze. Muzikoterapeut se ptá, proč si jednotliví klienti vybrali dané písně a jakou mají náladu.

Poslech hudby
Poslech hudby podporuje vyjádření myšlenek a pocitů nedirektivním způsobem. Usnadňuje navázání kontaktu, komunikace a interakce mezi terapeutem a klientem. Pomáhá klientovi dospět k obtížným a problematickým tématům tím, že vytváří kreativní prostředí pro jeho sebereflexi a verbální sdělení. Pokud se na setkání s klientem chceme věnovat nějakému konkrétnímu problému, poslech hudby nám usnadní začít a rozvinout komunikaci.
Hudba evokuje vzpomínky, asociace klienta a zpřístupňuje nevědomý materiál. V tradiční podobě receptivní muzikoterapie se před samotným poslechem hudby aplikovala vstupní relaxace, která usnadňovala vynoření představ, myšlenek, vzpomínek a různých imaginací. Po poslechu následoval rozhovor, zpracovávání pocitů a symbolů, které se při poslechu objevily.

Hudba může být instrumentální nebo vokální. Píseň je konkrétnější a text písně přitahuje pozornost klienta. Klient může píseň použít jako pomůcku pro vlastní sebevyjádření. Text písně direktivněji ovlivňuje následnou diskuzi mezi terapeutem a klientem. Texty písní, které se vztahují k osobním tématům klientů, jsou v terapii užitečným pomocníkem. V písních lze obvykle najít velké množství možných pohledů a způsobů vyrovnávání s potížemi klientů.

Při poslechu hudby by měl muzikoterapeut vzít v úvahu:
• hudební preference klienta,
• délku koncentrace jeho pozornosti
• terapeutický záměr, kterému by měl odpovídat výběr konkrétní hudby
Příklad: Muzikoterapeut připraví pro skupinu klientů s mentálním postižením poslech písně, ve které se zpívá o zvířatech, věcech denní potřeby nebo dalších tématech blízkých klientům. Díky poslechu písně lze cíleně procvičovat paměť, pozornost a myšlení klientů. Poslech písně je spojený s následující reflexí jejího obsahu. Klienti dostanou výkres a výtvarné potřeby ? během poslechu písně mají klienti za úkol nakreslit, o čem se v písni zpívalo.
Příklad: Muzikoterapeut pomáhá v předporodní přípravě vybrat vhodnou hudbu, kterou pustí nově narozenému dítěti po porodu. Hudba je věnováním od matky dítěti a obsahuje určité poselství, které podporuje vzájemný vztah.

Příklad: Muzikoterapeut používá poslech hudby jako motivační prostředek pro klienta s autismem. Zná jeho hudební preference a k poslechu používá oblíbenou píseň klienta. Vlastní poslech písně následuje až po dokončení jiné činnosti, kterou má klient vykonat.

Psaní písní a kompozice hudby
Psaní písní a kompozice hudby podporují kooperativní učení, sdílení pocitů, myšlenek a zkušeností. Pro hospitalizované děti je prostředkem k vyjádření obav a úzkostí a porozumění jim. Lidem s letálním onemocněním slouží k prozkoumání pocitů týkajících se smyslu života a smrti a vytváření odkazů pro pozůstalé. Léčebná píseň, napsaná s klientem pro konkrétní záměry, může podporovat významné okamžiky v terapeutickém procesu, usnadňuje sebeuvědomění a katarzi (Kanadská muzikoterapeutická asociace, 2003).
Psaní písní je vhodná aktivita pro práci se skupinou i jednotlivci. Existuje několik způsobů, jak můžeme postupovat. Nejjednodušší z nich používá předem připravenou strukturu textu nějaké písně s vynechanými slovy, které má klient doplnit (technika fill in blank). Terapeut si počíná obvykle takovým způsobem, že nejprve představí píseň, se kterou bude skupina pracovat. Následuje krátká diskuze. Poté začíná práce s textem ? klienti doplňují vynechaná slova podle svých vlastních nápadů. Nové písně jsou zahrány ve skupině, opět následuje diskuse a zpracovávání jednotlivých témat.

Také je možné přepisovat a upravovat již existující písně. V tomto případě se úprava vždy úzce dotýká osobních témat nebo potíží klientů. Místo hotové písně si lze vzít za předlohu text bez hudební složky, na jejíž vytvoření se může klient podílet.
Jiným přístupem je spontánní psaní písní, které do textu písně přináší témata důležitá pro klienta. Účelem je porozumění tomu, čím klienti ve skutečnosti jsou, co potřebují a co mají v životě rádi. Muzikoterapeutka Susan Summers (2003, str. 4) popisuje tento způsob práce v paliativní péči. Vzpomínám si na pacientku, která milovala kočky a musela být od nich odloučena díky pobytu v našem hospici. Protože mám kočky také ráda, dobře jsem rozuměla tomu, jak postrádá tyto důležité přátele. Mluvili jsme o tom, co pro ni kočky znamenají v jejím životě. Poté jsem pro ni vytvořila píseň, do které jsem zahrnula vše, co mi pacientka o kočkách vyprávěla. ...příště chtěla opět slyšet svou kočičí píseň, která jí přinesla tolik útěchy a pocitu blízkosti.
Příklad: Cílem setkání je vytvořit skupinou úvodní píseň (hello song). Muzikoterapeut představí nahrávku písně, jejíž text bude skupina přepisovat. Klienti se snaží odpovědět na otázky: Co dělají v muzikoterapii?, V čem jim hudba může pomoci?, S jakými problémy se skupina nejčastěji potýká? Odpovědi zakomponuje muzikoterapeut do nového textu, který si klienti na závěr setkání zazpívají na původní melodii. Vytvořenou písní může začínat každé další setkání.

Hudební vystoupení
Hudební vystoupení zahrnuje fázi přípravy (nácviku) a realizaci vystoupení. Při nácviku můžeme využít instrumentální, vokální a pohybové aktivity podle preferencí a schopností klientů. Nemusí se jednat o vystoupení pro veřejnost, neboť předvést naučené dovednosti před ostatními lze se stejnými výsledky také v terapeutické skupině.
Hudební vystoupení pomáhají klientům budovat sebedůvěru, sebevědomí a sebedisciplínu. Při skupinové hudební činnosti se prohlubuje vnímání a uvědomování druhých. Hudební vystoupení pro veřejnost jsou taktéž vhodnými příležitostmi pro socializaci handicapovaných dětí a mládeže a rozšíření jejich interakcí s intaktními vrstevníky. Prostřednictvím veřejných uměleckých aktivit mohou dostat handicapovaní klienti stejnou příležitost k sociálnímu ocenění jako jejich intaktní vrstevníci.
Příklad: Muzikoterapeut připraví společné vystoupení hudební skupiny obsahující klienty se zdravotním postižením i klienty intaktní. Hudební aktivita slouží k rozvoji interakcí mezi jednotlivými členy skupiny a k podpoření procesu integrace postižených klientů.

Příklad: Dijkstra a Hakvoort (2004) uvádějí kazuistiku dívky se sklony k vyhýbavému chování a nízkým prahem pro sociální frustraci. Terapie probíhala nácvikem zpěvu její oblíbené písně ve skupině klientů, přičemž se postupně zvyšovala náročnost. Nejprve zpívala ve skupině, poté v menší skupině, pouze v doprovodu několika klientů, až byla v závěru schopna zazpívat píseň sama před celou skupinou.

Pohybové aktivity při hudbě
Pohybové aktivity při hudbě podporují a rozvíjejí rozsah pohybů, senzomotorickou koordinaci, svalovou sílu, vytrvalost, respiraci, svalovou relaxaci a kreativní vyjadřování pohybem. Hudební rytmus dodává pohybům strukturu a usnadňuje pohybové vyjádření. Pozitivně působí při motorické reedukaci různých neurologických poruch. Rytmické komponenty hudby pomáhají zvýšit motivaci, zájem a prožitek z pohybu a hudby. S imobilními klienty můžeme provádět tanec a pohybovou improvizaci na vozíku (Jäger, Luhede-Politsch, 2001).
Příklad: Klient provádí techniku autentického pohybu, spontánní pohybové improvizace. Skupina má za úkol jej hudebně podpořit. Improvizuje na nástroje podle toho, jaké pocity vyjadřuje pohybový projev klienta.
Příklad: Klienti se mohou pohybem kreativně vyjadřovat při hudbě. Podle charakteru hudby dostávají různá témata pro pohybové ztvárnění. Mohou improvizovat na barvy, přírodní elementy, jednotlivé emoce... Muzikoterapeut musí vybrat vhodnou hudbu, jejíž charakter bude podporovat pohybovou aktivitu a vytvářet příznivou atmosféru.

Příklad: Klienti poslouchají píseň, která obsahuje různé pohybové úkoly, např. ukazovat na různé části těla, potřást si rukama se sousedem, vyměnit si s někým ve skupině hudební nástroj... Klienti mají splnit všechny úkony, o kterých se v písni zpívá.

Hudba a imaginace
Spojení hudby s imaginacemi nabízí direktivní a nedirektivní způsob práce. Při direktivní imaginaci nabízí terapeut klientovi konkrétní témata pro imaginaci. Terapeut vybírá pro imaginační proces taková témata, která mohou podpořit zdravotní stav klienta. Imaginace ovlivňuje psychosomatické procesy v organismu. Klient je během poslechu hudby a imaginace v relaxovaném stavu. Konkrétní imaginace závisí na terapeutickém cíli, např. posílení imunitního systému.

Nedirektivní způsob (hudba podporující imaginace) zahrnuje poslech hudby v relaxovaném stavu za účelem rozvinutí spontánních imaginací spojených s terapeutickými cíli. Technika pomáhá zaměřit a koncentrovat pozornost a vyvolat pozitivní afektivní reakce. Podstatná je klientova schopnost imaginovat a výběr hudby. Délka poslechu odpovídá klientově schopnosti udržet pozornost. Během poslechu nedochází zpravidla k žádné interakci mezi terapeutem a klientem. Po skončení poslechu následuje sdílení imaginací, diskuze, zpracovávání symbolů, imaginací a pocitů, které se během imaginačního procesu objevily. Hudba podporující imaginace je charakteristická pro psychoterapeutický způsob práce s klientem. Moreno (2005) popisuje doporučení pro imaginační proces.
Příklad: Při poslechu nahrávky moře si můžeme představit následující imaginaci. Ležíme na teplé poklidné exotické pláži. Všemi smysly můžeme vnímat sluneční paprsky na tváři, vůni moře, opalovací krém na pokožce, sůl na rtech. Slyšíme mořské vlny, jak se něžně převalují po pobřeží. Dýcháme pomalu a hluboko (v rytmu vln). S odlivem každé vlny v nás ubývá napětí a úzkosti.

Příklad: Následující imaginační cvičení slouží pro zvládání stresu. Představíme si sebe jako pírko plující ve vzduchu. Pírko klesá pomalu k zemi, zatímco my se cítíme stále více uvolnění. Nakonec měkce přistaneme a odpočíváme, něžně a jemně se dotýkáme země. K této imaginaci se hodí např. Gymnopédie od E. Satieho.

Dechová cvičení při interaktivní hudbě
Zvláštní muzikoterapeutickou techniku nazvanou dechová cvičení při interaktivní hudbě popsali Grossman (Grossman a kol., 2001) a Schein (Schein a kol., 2001). Klienti s vysokým krevním tlakem jsou vedeni k pomalým a pravidelným dechovým vzorcům, které jsou synchronizovány s rytmem a tempem poslouchané hudby. Vysoký krevní tlak se díky zpomalení dechové aktivity sníží. Tento postup se ukázal jako efektivní nefarmakologická technika pro uvolnění hypertenze, posílení respiračních svalů, prevenci pneumonie a usnadnění řeči u klientů s roztroušenou sklerózou (Wiens a kol., 1999).